医療安全管理とは
医療の質の向上と安全の確保は、私たち医療者が取り組む最優先課題です。患者さんの安全を守り、高度な医療を真心を込めて提供させていただきます。更なる安全を推進する医療安全管理室と医療安全管理委員会メンバーがそれぞれの役割を遵守し、地域の皆様から信頼かつ求められる人材になれるよう今日も元気に医療安全活動をしています。
医療安全管理室の活動
「委員会」
- 医療安全管理委員会（月１回）
- 院長をはじめとする医療安全管理委員会メンバーで、事例検討、各部署の問題の報告・対策検討等を行い、今後の課題などの意見交換を行っています。
「KYT（院内巡視チーム）」
- 危険（Ｋ）、予知（Ｙ）、トレーニング（Ｔ）とは、危険を危険と気付く感受性を磨き、危険に対する情報共有を行い、それを解決していく過程で問題解決能力を高め、作業行動の要所要所で指差し呼称を行うことにより集中力を高め、チームワークで実践への意欲を強める手法です。KYTのめざすところは、マナーの良い職場（現場）風土（体質）を、問題（危険）の先取りと問題解決に強いものにするところにあります。患者さん、職員に安心・安全を提供できるよう、医療安全活動に全力で取り組んでいます。
- チームリーダーを中心として、毎週院内を巡視します。前回問題となった箇所の改善が出来ているか、新たな問題となっている箇所が発生していないかなど、各部署のリスクマネージャーによる眼と違った視点で問題点を抽出します。また、毎月一度行われる委員会の中で活動報告を行っています。
- 公正で良質な医療の提供を目指し、職員に改善のための助言や指導を行い、その結果から達成度の報告をします。
- 改善場所を写真に収め、ファイリングして改善事項を指導し、改善結果やその後の経過も確認しています。
- 院内巡視活動中に職員が患者さん・ご家族さまのご意見を伺うことがあります。何か不備がありましたら、ご遠慮なくお申し出下さい。
「転倒転落チーム」
転倒転落を防止し、患者さんの安全を確保します。
- 周知アンケートを実施し、転倒転落別予防策の周知させます。
- 看護部とリハビリテーション課で転倒転落別予防策の実施状況を確認します。
- 事例検討を行ない、委員会内で改善策の共有を図ります。（事例検討：3回/年以上実施）
「薬剤関連チーム」
薬剤を適切に使用し患者の安全を確保します。
- ６Ｒの認知度調査を継続的におこない、認知度の変化およびインシデント発生件数への影響調査をおこないます。
「チューブトラブルチーム」
適切なチューブ管理により、患者に有効な治療を提供する。
- 多発する事例に対し事例検討を行ないます。（3ヶ月に1回）
- 「適切なチューブ管理」の実施確認方法を検討します。
「医療安全による研修」
- 全職員を対象に年２回の医療安全研修を行っています。
- 新入職員は入職者オリエンテーションにおいて「医療安全に関する基本的な考え方」「組織体制」などをテーマにそれぞれ１～２時間程度の勉強を行っています。
医療安全管理指針
１．基本理念
医療の現場では、その従事する者の僅かな不注意、或いは些細な判断ミスによって、医療上予想されない状況や、望ましくない事態を引き起こし、患者様の健康や、場合によっては生命を脅かす結果を招くことがある。 我々医療従事者には、第一に患者様の安全を確保し、患者様が安心して医療を受けることが出来る環境を維持する義務と、そのための不断の努力が求められている。また、それが単独であれ重複であれ、小さな過ちが医療事故というかたちとなることで患者様に実害を及ぼすことのないように、日常診療の過程において、二重、三重のチェックポイントを設け、医療安全に向けた行動における病院の全体的な仕組みを構築することが重要である。
本指針は、この「患者様の安全こそが他の何よりも優先される」という考え方の下に、それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と、施設全体に渡る組織横断的な事故防止対策の二つの対策を確実に推進することによって、医療事故の発生を未然に防止し、患者様が安心して安全且つ高度な医療を受けられることを目標とする。当院においては、病院長のリーダーシップの下、あらゆる職種においてそれぞれの立場からこの問題に真摯に取り組み、患者様の安全を確保しつつ必要な医療を迅速に提供していくという使命に、職員一人一人の不断の努力を要請するものである。
＜当院 医療安全管理指針 １－１基本理念 抜粋＞
２．医療安全管理のための組織及び体制
当院は、本指針に基づき、医療安全管理室及び医療安全管理委員会を設置し、医療安全管理体制を確立する。
医療安全管理室の設置、構成、業務（医療安全管理指針４－２抜粋）
- 当院では、医療安全・感染対策部門の中に医療安全を統括する部門として医療安全管理室を設置する。
- 医療安全管理室は、各部門 (診療部、看護部、医療技術部、事務部、医療安全・感染管理部門、診療支援部門）の責任者で構成される。室長を副院長とし、構成員の選任は院長が行う。（管理構成員名簿参照）
- 医療安全管理室の業務は以下のとおりとする。
本指針、医療安全管理室の業務規程に基づき、院内の医療の質を確保するうえで基本である安全な医療を実現するため、治療・看護・環境・設備等における包括的な課題に対し効果的かつ効率的な予防策を講じて患者の安全の推進と感染防止をはかる。 - 各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づき、業務改善計画書を作成し医療安全対策の実施状況及び評価を行う。
- 医療安全管理委員会との連携状況、院内研修の実績、患者等の相談件数・内容、相談後の取り扱いを記録する。
- 医療安全対策に係る取り組みの検討、評価等を行うカンファレンスを週１回程度（原則毎週金曜日）開催し、医療安全管理委員会・院内感染対策委員会の構成員、必要に応じて各部門の医療安全管理者の担当者が参加し協議する。
医療安全管理者の配置とその業務（医療安全管理指針４－３抜粋）
- 医療安全管理者は、院長または副院長の指示を受け、病院内において各部署の医療安全推進担当者を指導し、連携・協同の上、特定の部門だけでなく病院全般にかかる医療安全対策の立案・実行・評価を含めた医療安全管理のための組織横断的な活動を行なう者をいう。
薬剤管理責任者の配置・業務（医療安全管理指針４－４抜粋）
- 当院は、医薬品の使用に際して、医薬品の安全使用ための体制を確保し、医薬品に係る安全管理のための体制を確保するために、薬剤管理責任者を置く。薬剤管理責任者は、院長から委譲された権限に基づいて、医薬品管理に関する病院内の体制構築に参画し、委員会をはじめとする各種活動の円滑な運営を支援する。
事務部管理責任者の配置・業務（医療安全管理指針４－５抜粋）
- 当院は、安全な医療の提供、診療、療養環境を確保するために、事務部門に責任者を置く。事務管理責任者は、院長から委譲された権限に基づいて、事務管理に関する病院内体制の構築に参画し、委員会をはじめとする各種活動の円滑な運営を支援する。
診療支援部門管理責任者の配置、業務（医療安全管理指針４－６抜粋）
- 当院は、診療支援チーム活動を安全に行うための体制を確保するために、診療支援部門に責任者を置く。 診療支援部門責任者は、院長から委譲された権限に基づいて、診療支援部門管理に関する病院内の体制構築に参画し、委員会をはじめとする各種活動の円滑な運営を支援する。
院内感染管理責任者の配置・業務（医療安全管理指針４－７抜粋）
- 当院は、医療関連感染に係る感染管理のための体制を確保するために、院内感染管理責任者を置く。院内感染管理者は、院長から委譲された権限に基づいて、院内感染管理に関する病院内の体制構築に参画し、委員会をはじめとする各種活動の円滑な運営を支援する。
医療器機安全管理責任者の配置・業務 （医療安全管理指針４－８抜粋）
- 当院は、医療機器に係る安全管理のための体制を確保するために、医療機器安全管理責任者を置く。医療機器安全管理責任者は、院長から委譲された権限に基づいて、医療機器完全管理に関する病院内の体制構築に参画し、委員会をはじめとする各種活動の円滑な運営を支援する。
医療放射線安全管理責任者の配置・業務 （医療安全管理指針４－９抜粋）
- 当院は、診療用放射線の利用に係る安全管理のための体制を確保するために、医療放射線安全管理責任者を置く。医療放射線安全責任者は、院長から委譲された権限に基づいて、放射線安全管理に関する病院内の体制の構築に参画し、委員会をはじめとする各種活動の円滑な運営を支援する。
医療安全推進担当者（セーフティマネジャー）の配置 ・業務（医療安全管理指針４－１０抜粋）
- 当院は、医療安全管理の推進に資するため、各部署に医療安全推進担当者を置く。
- 医療安全推進担当者は、医療安全管理室の指示により以下の業務を行う。
- 各部署における医療事故の原因及び防止方法並びに医療安全管理体制の改善方法についての検討及び提言
- 各部署における医療安全管理に関する意識の向上（各部門における事故防止確認のための業務開始時のミーティングの実施などの励行等）
- インシデント・アクシデント報告書の内容確認・分析及び報告書の作成援助
- 委員会で決定した事故防止及び安全対策に関する事項について、各部署で周知徹底を図る。
- 職員に対し、インシデント報告の積極的な提出の励行
- その他、委員会及び医療安全管理室との連絡調整
医療安全管理委員会の設置・業務（医療安全管理指針４－１１抜粋）
- 当院は医療安全管理委員会（以下「委員会」という。）を設置する。
- 委員会は、院長、副院長、看護部長、事務長、医療安全管理者、各部署の担当者（医療安全推進担当者）をもって構成する。
- 委員会の委員長は、院長とする。
- 委員会の副委員長は、副院長、事務長、看護部長、医療安全管理者とする。
- 委員長に事故があるときは、副委員長がその職務を代行する。
- 委員会での業務内容は、以下のとおりとする。
- 医療安全管理の事故防止策の検討及び研究に関すること
- インシデント・アクシデント・苦情報告の分析及び再発防止策の検討並びに、委員会によって立案された防止対策及び改善策の実施状況の調査及び見直しに関すること
- 医療安全管理のための諸記録の点検に関すること
- 医療安全管理のために行う院長等に対する提言に関すること
- 医療安全管理のための啓発、教育、広報などに関すること
- その他医療安全管理に関すること
- 委員会は、所掌事務に係る調査、審議等の任務を行う。
- 委員会の検討結果については、医療安全推進担当者を通じて、各職場に周知する。
- 委員会の開催は、毎月１回とする。ただし、必要に応じ、臨時の委員会を開催できるものとする。
- 委員会の記録は開催の都度、議事録として作成する。書記は持ち回りとし、作成後、医療安全管理者が確認し、修正、補足を行い、副委員長、院長、理事長に議事録にて内容報告を行う。
- 重大な問題が発生した場合には、委員会において速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び実施並びに職員への周知を図る。
３．報告等に基づく医療安全確保を目的とした改善方策に関する基本方針
- 医療安全管理対策会は、医療事故防止の具体的な要点を定める「医療安全管理マニュアル」を作成し、全部署に備え付け活用を推進すると共に、必要に応じて適宜見直し修正を実施する。
- 医療事故の発生する危険性のあった事例については、速やかに対応措置をとる。所定のルールにより、確実で迅速な報告を医療安全管理員会に報告する。報告内容について、事実関係の把握、原因分析調査を行い、改善防止策を立て周知徹底する。また、改善策が有効に機能しているか点検・評価し、必要に応じて見直しを図る。
４．医療に関わる安全管理のための職員研修に関する基本方針
医療事故防止に係る職員の意識改革と安全管理意識の高揚並びに医療資質の向上を図るため、全職員を対象とした教育・研修を年２回以上する。
５．医療事故発生時の対応に関する基本方針
- 第一に患者さんの生命安全及び健康を最優先する。
- ご家族への連絡・説明を迅速に、主治医または上長医師が事実を説明する。
- 事故の状況は経時記録を行い、事実のみを客観的かつ正確に記録する。また、事故の状況や説明内容、家族の反応を詳細に記録する。
- 定められた報告ルートに則り、医療安全管理者及び病院長へ報告する。病院長は必要に応じ、関係機関への報告・対応を行う。
- 事故が発生した場合は、速やかに原因の究明、今後の対応策を検討するため、事故処理・調査委員会を設置する。委員会は医療安全管理室構成員に加え、関係部署の所属長等で構成され、病院長が招集する。また必要に応じ、外部の専門家を加え、客観的な判断を加えることに努める。
６．患者相談窓口の設置・業務（医療安全管理指針４－１４抜粋）
- 患者等からの苦情、相談に応じられる体制を確保し、患者等との情報共有を確実なものとするために、施設内に患者相談窓口を常設する。
- 患者相談窓口の活動の趣旨、設置場所、担当者及びその責任者、対応時間等について、患者等に明示する。
- 患者相談窓口の活動に関し、相談に対応する職員、相談後の取扱、相談情報の秘密保持、管理者への報告等に関する規程を整備する。 (「患者サポート体制運用規程、「患者サポート体制」に関する取り組み参照)
- 相談により、患者や家族等が不利益を受けないよう適切な配慮を行う。
- 苦情や相談、医療安全に関わるものについては、週1回のカンファレンスで情報共有し、対応策の検討や、安全対策の見直し等に活用する。
患者さん・ご家族の方へのお願い
医療の安全を守るため、下記のことについてご理解とご協力をお願い致します。
- 医療者と協力し、自らの医療に積極的に参加して下さい。
- 健康状態及び変化は、速やかに正確に医療従事者にお伝え下さい。
- 薬や食べ物でアレルギーがある場合はお知らせ下さい。
- 他院でお薬が出ている場合はお知らせ下さい。
- 検査や治療などの医療行為は、十分な理解と合意の上でお受け下さい。
- 納得できないことや、理解しづらいことは遠慮せずに医療従事者にご質問下さい。
2022年 4月改定 医療安全管理室